Aanmeldformulier
*
verplicht invullen

Naam cursist:*
Man/vrouw*
Geboortedatum: (dd/mm/jjjj)*
Adres:*
Telefoon:
-
Mobiel:
E-mail*
2e E-mailadres:
Proeflessen:
Cursus 1:
Cursus 2:
Cursus 3:
Gegevens betaler: (indien anders)
Man/vrouw:
Adres (indien anders):
E-mail betaler:*


Kies voor 1 termijn betaling en ontvang een extra korting van €10 èn maak kans op een gratis cursus voor seizoen 2017-2018!
(voorwaarde:  Betaal vóór 29 oktober, dit geldt voor de seizoenscursus en de korte cursus (minimaal 3 blokken))

Betaling: *
Waar kent u ons van?
Toelichting:
Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden *
Vul de veiligheidscode in: